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EXTRANJEROS

DEFINICIÓN

Seguro de salud para personas extranjeras que residan en Barcelona. No importa el tiempo que dure su estancia.

COBERTURAS Y CONDICIONES:

INTERNATIONAL CITIZENS

DEFINITION

AMEHealth Protection is the health insurance for foreign people who live in the province of Barcelona, no matter the period of stay.

COVERAGES & CONDITIONS:

SOLICITA MÁS INFORMACIÓN

REQUEST MORE INFORMATION

    Si deseas realizar la contratación del seguro envíanos el siguiente formulario

    If you want to make the insurance contract send us the following form

    DECLARACIÓN DEL ESTADO DE SALUD DEL SEGURO DE ASISTENCIA MÉDICA

    STATEMENT OF MEDICAL ASSISTANCE INSURANCE STATE OF HEALTH

    IMPORTANTE: CONTESTAR A TODAS LAS PREGUNTAS

    IMPORTANT: ANSWER ALL THE QUESTIONS

    El solicitante-Tomador de este seguro facilita por sí mismo y juntamente con el futuro asegurado en su caso, las respuestas al siguiente cuestionario que servirán de base para formalizar un Contrato de Seguro y quedan enterados de que la reserva o inexactitud puede dar lugar a la pérdida del derecho a la indemnización o prestación.

    The applicant-holder of this insurance will provide by themselves and together with the future insured if applicable, the answers to the following questionary which will form the basis to formalize an Insurance Contract. The absence or inaccuracy may generate the loss of the right to the compensation, indemnification or benefit.

      ANTECEDENTES PERSONALES / PERSONAL RECORD

      Periodo de contratación/Contract Date

      Desde / Start
      Hasta / End

      Datos personales del declarante/ Declarant's personal data

      Apellidos / Surname
      Nombre /First name
      Dirección / Adress
      Código postal/ Post code
      Ciudad / Ciudad
      Teléfono / Phone
      E-mail
      Edad/Age
      Passport / NIE
      Sexo
      Nacionalidad / Nacionality
      F.Nac./Birthdate
      Altura /Height
      Peso/ Weight:
      Tensión arterial/ Arterial Pressure
      IMC/ BMI

      Si fuma, indique la cantidad diaria/ If you smoke, indicate the daily amount

      Si consume bebidas alcohólicas, indique la cantidad diaria/ If you consume alcoholic drinks, indicate the daily amount

      Si practica algún deporte, indique cuáles y con qué frecuencia/ If you practise any sport, indicate which one/ones and the frequency:

      ANTECEDENTES PATOLÓGICOS /PATHOLOGICAL RECORD

      En caso de que haya sido afectado/a por una de las siguientes enfermedades, indíquenos la enfermedad y la fecha en que la padeció./ In case you have been affected by one of the following diseases, tell us the disease and the date you suffered it.
      1. ¿Tiene alguna anomalía congénita o adquirida? / Do you have any congenital or acquired anomaly?

      2. Trastornos del aparato digestivo (hígado, vesícula biliar, intestinales)/ Digestive system disorders ( liver, gallbladder, intestines)

      3. Enfermedades cardíacas (infartos, …) / Heart diseases (heart attack, …)

      4. Enfermedades del aparato circulatorio (varices, hipertensión, accidente vascular cerebral, …)/Circulatory system diseases (varices, hypertension, cerebral vascular accident…)

      5. Enfermedades respiratorias (pulmón, pleura, bronquios, asma…) /Respiratory diseases (lung, pleura, bronchus, astma…)

      6. Afectaciones óseas (columna vertebral, extremidades inferiores y superiores) / Bone affectations (spinal column, upper and lower extremities):

      7. Procesos endocrinos (diabetes, trastornos glandulares, tiroides) /Endocrine procedures (diabetes, glandular disorders, thyroid)

      8. Alteraciones del sistema nervioso (epilepsia,…)/ Nervous system disorders (epilepsy,…)

      9. Alteraciones de la sangre (anemia, hemofilia)/Blood disorders (anemia, hemophilia)

      10. Alteraciones psiquiátricas / Psychiatric disorders

      11. Alteraciones ginecológicas (HPV, ovarios, poliquísticos, miomas, patología mamaria..)/ Gynecology disorders (HPV, polycystic disorders, myomas, mammary pathology)

      12. Enfermedades renales, y urológicas (riñón, vejiga, próstata) / Renal diseases and urological diseases (kidney, bladder, prostate)

      13. Alguna afección todavía no nombrada (dermatológica: Melanoma, cáncer de piel, alergia; oftalmológica: catarata, alteraciones de la retina; otorrinolaringológica; dental; prótesis,…)/Any disease not mentioned yet (dermatological: melanoma, skin cancer, allergy, ophthalmological: cataract, retinal alterations, otolryngolocical, dental, prosthesis,…)

      14. Ha sido intervenido/a quirúrgicamente u hospitalizado, díganos el motivo y cuándo se efectuó / If you have been surgicaly intervened or hospitalized, indicate why and when:

      15. ¿Ha sufrido artritis, reumatismo, artrosis o ha realizado rehabilitación o fisioterapia?/ Have you suffered from arthritis, rheumatism, osteoarthritis or have you done rehabilitation or phisiotherapy?

      16. Si ha tenido algún accidente indique cuál y en qué fecha / If you have had any accident indicate which one and when:

      ¿Con qué lesiones? / With which injuries?

      ¿Le ha dejado secuelas? / Do you have sequels?

      ESTADO ACTUAL / CURRENT STATUS

      Si en la actualidad está bajo tratamiento médico, (indíquenos motivo y fármacos) o pendiente de hospitalización o intervención quirúrgica / If you are currently under medical treatment (indicate cause and drugs) or waiting for hospitalization or surgical intervention:

      ¿Se halla en estado de gestación? (Indique de cuántos meses)/ Are you in a state of pregnancy? (Indicate how many months)

      Observaciones/Observations: